Guia Practica de Enfermedades y Vacunas

Las vacunas antirrábicas de uso humano emplean como agente inmunizante el virus de la rabia, inactivado. Todas las vacunas emplean un descendiente del virus original producido en el laboratorio por Pasteur.

Tipos de Vacunas

Actualmente existen tres tipos de vacunas:

1) Vacunas en tejido nervioso (Fuenzalida-Palacios o CRL):

Vacuna trivalente; cepas CVS, 51 y 91. Debe mantenerse refrigerada a 2º y 8ºC, pero a temperatura ambiente pierde rápidamente su potencia. Estas vacunas líquidas tienen validez por un año a partir de la fecha de producción.

Se aplica por vía subcutánea, en la región deltoidea o interescapular. Se deben rotar los sitios de inoculación. A los 10 días de la aplicación de 3 dosis consecutivas, el nivel de anticuerpos circulantes es muy bajo. Si se aplican dosis de refuerzo tampoco se alcanza el nivel de protección (0.5 UI / ml). Se considera que el nivel se alcanza recién con 5 dosis o más.

Nota: Este tipo de vacuna se produce en la Argentina, en el Instituto Pasteur (Buenos Aires); Instituto Nacional de Producción de Biológicos, ANLIS-Malbrán; Laboratorio Central de Salud Pública de la Provincia de Buenos Aires.

2) Vacunas en cultivos celulares (Células diploides humanas o VCDH; Células VERO):

Cepa Wistar, Pitman - Moore 38-1503-3M. De buena estabilidad; conservada entre 2º a 4ºC se mantiene estable durante 5 años y a 37ºC, durante 3 años. Es la ideal para regiones con temperaturas elevadas.

Se aplica por vía intramuscular, en la región deltoidea. A la semana ya hay anticuerpos detectables; y a los 14 días del inicio de la serie se obtiene el 100 % de seroconversión. Esta situación no puede predecirse en inmunosuprimidos, por lo que se debe hacer serología postvacunación para conocer el estado de inmunidad antirrábica.

3) Vacunas en huevos embrionados (embrión de pollo o PCEC; embrión de pato o DEV):

Las últimas son las más usadas hoy en día. Cepa Pitman-Moore (PM). Se debe conservar entre 2º y 8 ºC. Por ser liofilizada se mantiene estable por varios años; una vez reconstituida se debe aplicar de inmediato.

Se administra por vía intramuscular, en la región deltoidea. Aunque es menos recomendable, también puede aplicarse por vía intradérmica. Se obtiene el 100 % de seroconversión luego de 14 días de iniciado el tratamiento. A los 7 días es posible medir anticuerpos, aún cuando su título no es protectivo (menos de 0.5 UI / ml).

Indicaciones

Se utilizan para:

a) Preexposición: Prevención de la rabia en sujetos expuestos a riesgo de contaminación

Trabajadores de laboratorios de diagnóstico, investigación, producción y control que trabajan con este virus.
Veterinarios.
Espeleólogos.
Personal en contacto con la vida silvestre y en contacto con animales salvajes. Cuidadores de animales.
Viajeros en turismo aventura en áreas endemo-epidémicas.

b) Postexposición: Tratamiento después de la infección comprobada o posible con el virus de la rabia

En exposición leve si el animal agresor desaparece o no es posible su identificación.
En exposición grave si el animal agresor desaparece o mientras se inicia su observación.
Lameduras o rasguños de animales sospechosos desaparecidos.
Heridas profundas o en las mucosas.
En toda mordedura por especies silvestres.
Personal de laboratorio accidentado con material contaminado (aún si recibió profilaxis preexposición).

Dosís

La conducta a seguir está referida al seguimiento del animal mordedor. Los esquemas de vacunación están relacionados con la gravedad de la exposición.

a) Exposiciones leves: las que tendrían periodos de incubación más prolongado por estar lejos del cerebro. Lesiones de tórax, miembros inferiores y superiores excepto la punta de los dedos.

1. Vacuna CRL: 7 dosis diarias consecutivas y 3 refuerzos a los 10, 20 y 30 o 60 días de la última dosis diaria.

2. Vacuna de cultivo: 1 dosis en los días 0, 3, 7, 14 y 28; luego un refuerzo optativo a los 90 días (protocolo 6 dosis, Essen 1998).
Esquema optativo: 2 dosis el día 0, 1 dosis el día 7 y 1 dosis el día 21. (esquema 2-1-1 de 4 dosis). Las dos dosis del día cero se deben dar en ambos deltoides. La ventaja de este esquema es que alcanza el 100 % de seroconversión al día 14 de iniciado el tratamiento. La desventaja es que nunca se debe programar cuando se administra junto con suero antirrábico, dado que los anticuerpos circulantes caen rápidamente y a los 90 días sólamente el 80 % de los vacunados mantienen niveles protectivos.

b) Exposiciones graves: las que tienen períodos de incubación cortos. Lesiones de cara, cuello, punta de los dedos, mucosas; en inmunocomprometidos si la mordedura es por animales silvestres.

1. Vacuna CRL: 14 dosis diarias consecutivas y 3 refuerzos a los 10, 20 y 30 o 60 días de la última dosis diaria. Si el animal mordedor fue identificado, controlado y dado de alta, se debe suspender el tratamiento.

2. Vacunas de cultivo: 1 dosis en los días 0, 3, 7, 14 y 28; luego un refuerzo optativo a los 90 días.

Cualquiera de los dos tipos de vacuna deben combinarse con suero antirrábico o inmunoglobulina antirrábica humana (20 unidades por kg/peso); infiltrando la mitad alrededor de la herida y el resto en forma intramuscular.

Si el animal mordedor desaparece o no es identificable, se debe vacunar siempre; haya sido una exposición leve o grave.


Interrupción de los esquemas

Con la vacuna de tejido nervioso, si se interrumpe antes de la 5a. dosis, recomenzar el esquema desde la primera. Los abandonos a partir de la dosis 6, deben evaluarse por serología. De no ser posible, cuando el abandono es menor de 10 días, el esquema se completa con 1 dosis y los refuerzos los días 10, 20 y 40. Si el abandono excede los 10 días, se aplica un esquema complementario de 3 dosis los días 0, 2 y 4 a partir del nuevo contacto con el paciente.

No hay experiencia en el abandono de tratamientos con vacunas de células Vero; sin embargo, se conoce que luego de recibir 2 dosis, la seroconversión es del 100 % con niveles próximos al umbral de protección.


Revacunación (por nueva exposición)

Para los 3 tipos de vacunas, en toda nueva mordedura producida antes de un año, se deberá hacer el examen serológico o en su defecto colocar una dosis de refuerzo.

En toda nueva exposición que se produzca luego de un año, se debería realizar serología para determinar el nivel de anticuerpos mientras se aplica simultáneamente 1 dosis; según el título de anticuerpos obtenido se aplicarán las dosis necesarias hasta alcanzar un nivel de 0.5 UI/ml., que previene la enfermedad.

En general: si han transcurrido 1 a 3 años se hacen 3 dosis los días 0, 2 y 4 con vacuna de tejido nervioso y los días 0 y 7 con vacunas de cultivo. Luego de transcurridos 3 años, se hacen 4 ó 5 dosis.

Contraindicaciones

1) Vacuna de tejido nervioso:
Por tratarse de una vacuna inactivada no tiene contraindicaciones. Las personas que hayan manifestado hipersensibilidad al sustrato (tejido nervioso animal), deberán iniciar nuevos tratamientos o continuarlos luego de las reacciones adversas, con las vacunas elaboradas sobre la base de otro sustrato (vacunas en células Vero o embrión de pato).

2) Vacuna de células Vero:
No tiene contraindicaciones primarias por tratarse de una vacuna inactivada, por lo que es apta para administrarse en el transcurso de cualquier trimestre del embarazo y en niños con problemas neurológicos. Debe emplearse con precaución en las personas con antecedentes de hipersensibilidad a la neomicina, la polimixina B y la estreptomicina.

2) Vacuna de embrión de pato:
Al igual que la anterior, no tiene contraindicaciones por tratarse de una vacuna inactivada. Se deben evitar reacciones de hipersensibilidad en alérgicos a las proteínas del huevo y a la estreptomicina, cloranfenicol y timerosal sódico (merthiolate).

Efectos Colaterales

1) Vacuna de tejido nervioso:
El riesgo de las vacunas elaboradas con cerebro de animales, corresponde a la presencia de mielina en el preparado vacunal. Al inocularse estimula la formación de anticuerpos antimielina que pueden producir enfermedades desmielinizantes graves. Entre las complicaciones se han observado, con muy baja frecuencia, el síndrome de Guillain-Barré, la parálisis ascendente de Landry, y encefalitis desmielinizantes.
Nota: Estas reacciones se presentaban luego de la 10º dosis. Actualmente se han incorporado procedimientos de purificación al protocolo de producción, que eliminan los restos de mielina.

2) Vacuna de células Vero:
Habitualmente bien tolerada. Dolor, eritema, pápula, prurito local y ganglios locales. Como síntomas generales: fiebre, astenia, adinamia y rash.

3) Vacuna de embrión de pato:
Locales: eritema, induración y prurito (10-15%). Generales: muy raros.

Situacion en Argentina

En el ámbito público se utiliza la vacuna Fuenzalida-Palacios.

Dosis:

Menores de 1 año, 1 ml/dosis.

Mayores de 3 años, 2 ml/dosis.

Fuente: PRONAP 2005 - Sociedad Argentina de Pediatría.

* Manual de normas y procedimientos para vigilancia, prevención y control de la rabia - Ministerio de Salud de la Nación