Guia Practica de Enfermedades y Vacunas

Ya en 1882 se hablaba de la posibilidad de inmunizar contra el Neumococo, aunque recién en 1911 comenzaron las primeras pruebas. Esta bacteria se ha constituido en la principal causa de neumonía extra-hospitalaria a nivel mundial, la segunda de meningitis, y de más del 50% de las otitis medias y sinusitis a cualquier edad. Se estima que provoca entre 1 y 2 millones de muertes en menores de 5 años en países en desarrollo. Junto con la tuberculosis, constituye una de las principales causas de muerte por infección.

Provoca alta morbi-mortalidad en adultos mayores por su deficiencia inmunitaria; con mayor incidencia en enfermos pulmonares, cardíacos, diabéticos y alcohólicos. La mortalidad asciende al 20-30% en pacientes de alto riesgo y mayores de 65 años.

Las enfermedades que provoca son focales (otitis, sinusitis) o invasivas (denominadas técnicamente neumonía, meningitis, sepsis, artritis, peritonitis).

En los países dónde se ha comenzado a vacunar contra el Haemophilus influenzae b en forma rutinaria, el Neumococo se está transformando en la primer causa de meningitis.

Agente Etiólogico

El Streptococcus pneumoniae (Sp), diplococo Gram positivo, de cadenas cortas, comúnmente llamado Neumococo; del cual se conocen a la fecha 90 serotipos basados en el polisacárido capsular.

Epidemiología

Generalmente se presenta en portadores asintomáticos, en los que se difunde desde la nasofaringe. En los adultos esta portación puede llegar hasta el 29%, mientras que en los niños llega al 60% (en preescolares hasta el 97%): se han observado hasta 4 serotipos diferentes en el mismo individuo. Es la causa más frecuente de bacteriemia en niños menores de 2 años. El período de incubación es corto: entre 1 y 3 días.

Diez a doce serotipos son los responsables del 80% de las enfermedades invasivas. Los serotipos 6,14,19 y 23 son los más habituales. Es muy común que se asocien con enfermedades virales (especialmente con la gripe o influenza).

En los países industrializados, 25 de cada 100.000 personas mayores de 65 años, presentan bacteriemia. Las neumonías por Sp constituyen el 30 a 40% de las producidas en la comunidad. Las meningitis ocupan hasta el 20% de las mismas, observándose en niños y mayores de 65 años. El 50% cura con secuelas.

Según la Organización Mundial de la Salud, ocasiona entre el 20 y 25 por ciento de las muertes en menores de 5 años en el mundo: 800.000 sobre un total de 1,6 millones. La OPS publicó, en el año 2006, un informe sobre la enfermedad neumocóccica en menores de 5 años, donde revelaba que se producían en Latinoamérica, cada año, 1,3 millones de casos de otitis media aguda; 330.000 casos de neumonía; 1.200 casos de sepsis y 3.900 casos de meningitis.

En EE.UU. es la causa más común de enfermedad invasiva. Causa por año 3.000 casos de meningitis, 50.000 de bacteriemia, 500.000 de neumonía y 7.000.000 de otitis media, con 20.000 muertes. Al mismo tiempo, el incremento de la vacunación contra el Haemophilus influenzae b, ha transformado al Neumococo en la causa más común de meningitis bacteriana (el 70-85% de las enfermedades neumocóccicas invasivas antes de los 2 años de edad, con una mortalidad del 13 a 40%).

En Francia mata más de 18 habitantes cada 100.000, en su mayoría mayores de 70 años.

Las otitis se presentan al menos una vez por año en los menores de 5 años: el 30 al 60% de las mismas está causada por Sp.

Otro de los elementos determinantes de estas patologías es la creciente resistencia del germen: la resistencia a la penicilina se hizo evidente en 1967, cuando se aisló por primera vez un neumococo de estas características (Nueva Guinea); y ya en 1977 se produjo un brote en Sud África, con cepas resistentes a múltiples drogas.

En EE.UU., en 1997, el 25% de las cepas de Neumococo aisladas, resultaron resistentes a la penicilina (en el período entre 1993 y 1994, este porcentaje oscilaba en el 14%). Estudios de seguimiento dan valores totalmente disímiles en distintos Estados, llegando hasta el 38% en Tennessee.

Hoy, los fracasos terapéuticos avalan esta alarmante situación y su demostración se hace evidente en el laboratorio: hay neumococos resistentes a algunos antibióticos B-lactámicos, excepto cefalosporinas de 3a. generación, aunque se detectaron cepas resistentes a cefotaxima y ceftriaxona. Por ello, en el laboratorio, se debe estar alerta y hacer una estricta vigilancia epidemiológica de esta creciente resistencia, para ir determinando el riesgo en las distintas zonas geográficas. Si estos gérmenes comienzan a extenderse, la necesidad de vacunas cada vez más efectivas, será prioritaria.

Factores de Riesgo en Portadores

Virulencia intrínseca: algunos serotipos son más agresivos que otros.
Intervalo entre colonización y comienzo de la enfermedad: cuanto más cercano más agresivo.
Entorno: es habitual en grupos de personas: guarderías, escuelas, universidades, centros militares, etc.
Edad: más común en niños.

Situación en Argentina

Los serotipos más comunes, según el estudio SIREVA, en ordende incidencia, son el 14, 1, 5, 3, 7F, 19A, 6B, 9V, 6A, 18C, 19F y 23F (los serotipos 4, 6A, 6B, 9V, 14, 18, 19F y 23F, son resistentes a la penicilina). A pesar de afectar a todas las edades, los menores de 2 años y los mayores de 60 constituyen los grupos de riesgo. Ciertas enfermedades o situaciones como asplenia, HIV, nefrosis, cardiopatías o inmunopatías, también constituyen riesgo cierto.

Es la segunda causa de meningitis purulenta en la Argentina . La tasa de incidencia publicada por el Ministerio de Salud de la Nación, entre 1996 y 2001, oscilaba en 1/100.000. Un seguimiento de las meningitis bacterianas desde 2000 al 2003 (según la misma fuente), reflejaba un incremento de la incidencia del 22.7% al 29.9% del Sp con respecto al total.

La neumonía neumocóccica registra entre 15 y 30 mil casos por año; la otitis media aguda del mismo origen, corresponde al 40% de los aislamientos y se hacen unos 500 mil diagnósticos por año.

El neumococo es la primera causa de muerte en las bacteriemias. En la Argentina, el número de casos notificados de meningitis neumocóccica fue descendiendo en los últimos años, con 244 casos en 2008 y 117 casos en 2009 (SE 48ª). La mortalidad estimativa está en el 25%, y la curación con secuelas oscila entre el 15 y 50%.

La meningitis neumocóccica, es de denuncia obligatoria en la República Argentina (ficha específica, semanal y C2).